MEME KİTLELERİ VE MEME KANSERİ TEDAVİSİ

Meme Kanseri Tedavisi

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser tipidir. Sanayileşmiş ülkelerde her 10 kadından birinde meme kanseri görülmektedir. Türkiye'de de görülme sıklığı gelişmiş ülkelere yakındır. Önceleri çoğunlukla ileri evrelerde saptanan ve korkulu rüyamız olan meme kanseri, ülkemizdeki tıbbi gelişmeler ve meme kanseri hakkındaki toplumsal bilgilenme sayesinde gittikçe daha erken evrelerde teşhis edilmektedir.

Her kadının kendi kendine meme muayenesini öğrenmesi, hastanelerde meme polikliniklerinin açılması ve özellikle 40 yaşından sonra yılda bir veya en geç iki yılda bir kez mamografi çektirilmesi, ailesinde meme kanseri saptanan risk altındaki kadınların daha erken yaşlarda başlanarak düzenli kontrollere tabi tutulması meme kanserinin erken evrede teşhis edilme oranını daha da arttıracaktır.

SIKLIK

Kadınlarda görülen en sık kanser olup kanser nedeniyle ölümde akciğer kanserinden sonra ikinci sırada gelmektedir.

Yaşamları boyunca her 8 kadından 1’inde meme kanserine yakalanma riski vardır. Her yıl dünyada 450.000’e yakın kadının hayatını kaybettiği sanılmaktadır. Türkiye’de meme kanseri insidansı giderek artan sıklıkla 100.000’de 2002’de 31.9, 2009’da 40.6, 2014’de 43 oranlarına yükselmiştir.

Türkiye’de kadınlarda görülen kanserler arasında %24,7 ile ilk sırada yer almaktadır.

RİSK FAKTÖRLERİ

Östrojen hormonu etyolojide en önemli rolü oynamaktadır. Risk faktörlerinin pek çoğu doğrudan veya dolaylı olarak östrojen etkisine bağlıdır. Risk Faktörleri; değiştirilemeyen risk faktörleri, yaşam tarzıyla ilişkili olan faktörler, tartışmalı risk faktörleri olmak üzere üç gruba ayrılır.

  • Değiştirilemeyen Risk Faktörleri; yaş, cinsiyet, ırk, genetik faktörler, ailevi ve kişisel meme kanseri öyküsü ile meme kanseri dışında kanser öyküsü olması, dens meme yapısı, benign meme hastalıkları, lobuler karsinoma insitu, adet düzeni, boy, kemik dansitesi, intrauterin maruziyet, preeklamps, göğüs duvarına radyoterapi öyküsü bulunması.
  • Yaşam Tarzıyla İlişkili Risk Faktörleri; gebelik ve doğum öyküsü, emzirme, oral kontraseptifler, hormon replasman tedavisi, alkol, obezite, egzersiz ve fizik aktivite yetersizliği, sosyoekonomik seviye.
  • Tartışmalı Risk Faktörleri; yağlı beslenme, östrojen metabolizması, abortus, meme implantları, sigara, çevresel karsinojenler, gece çalışması.

MEME KANSERİNDEN NE ZAMAN ŞÜPHE EDİLMELİDİR

  • Kadının eline bir şişlik ( kitle ) gelmesi,
  • Meme başında akıntı varlığı ( özellikle kanlı ve kendiliğinden gelen akıntı)
  • Meme başında çatlaklar, çekinti, kızartı, kaşıntılı lezyon,
  • Meme derisinde içe çökme, çekinti, şekil bozukluğu, portakal kabuğu görünümü
  • Mamografi ( meme filmi) de kitle saptanması, kalsifikasyon görülmesi, yogunluk artışı

Kadın bu ve buna benzer şüpheli her durumda meme hastalıklarında deneyimli bir doktora veya aile hekimine muayene olmalıdır. Hasta kendi kendine yorum yapmamalıdır.

MEME KANSERİNİN BELİRTİ VE BULGULARI

Meme kanserinin belirti ve bulguları aşağıda sıralanmıştır.

  • Memede kitle: Meme kanserinin en sık görülen belirti ve bulgusudur. Meme kanserleri ağrısız, düzensiz sınırlı (pütürlü), sert kitlelerdir. Nadiren düzgün yüzeyli, yumuşak ve ağrılı olurlar. Meme kanserinde kitlelerin %33’ünü hasta kendisi tespit eder. Memede şişlik (Memenin bir bölümünde-tamamında) ya da asimetri (kitle ele gelmediği halde). İnvaziv lobüler karsinom bu şekilde olur.
  • Dimpling: Gamze, meme cildinde çekinti demektir. Muhtemelen tümörün, cilde bağlı olan cooper ligamanını invaze etmesi ve çekmesine bağlıdır.
  • Meme başı retraksiyonu: Meme başının içe çökmesi ya da dönmesidir. Areola arkasındaki meme kanserinin, meme başına giden süt kanallarına invaze olması ve süt kanallarının meme başını çekmesi nedeniyle oluşur.
  • Meme başı akıntısı: Özellikle kanlı akıntı oluşmasıdır.
  • Meme cildinde eritem (kızarıklık) ya da ülser: Kanserin cilde invazyonunu gösterir.
  • Meme başı ve areolada egzama, kaşıntı, sulanma: Memenin Paget Hastalığı’nda olur.
  • Portakal kabuğu görünümü (peau d’orange): İnflamatuar meme kanseri ya da lokal ileri diğer meme kanserleri. Lenfatik ağın tutlumuna bağlıdır. Meme cildi ödemli görünümde olup portakal kabuğuna benzer.
  • Aksillada kitle: Lenf nodu metastazına bağlıdır.

TANI

Meme hastalıklarında temel tarama yöntemleri:

Klinik Meme: Muayenesi


Yıllık meme muayenesi ve mammografi ile görülmeyen kanserlerin yaklaşık %5'i saptanabilir. Bu muayene sırasında kadınların memelerini düzenli olarak nasıl muayene etmeleri gerektiği de anlatılır.

Kendi Kendine Meme: Muayenesi


Meme muayenesi, sırt üstü yatarken, oturur pozisyonda, eller başın üzerinde ve eller kalçalarda iken yapılmalıdır. Sırt üstü yatarken memeler göğüs duvarına doğru yayılacağı için daha kolay muayene edilebilir. Meme muayenesi sırasında, meme derisinde ödem, kızarıklık, meme başında akıntı, yara, çekilme ve memelerde büyüklük farkı olup olmadığı incelenir. Memeler ortadaki üç parmağın iç yüzü ile ve dairesel hareketler yapılarak muayene edilir, memelerin herhangi bir kadranında kitle olup olmadığı değerlendirilir. Ayrıca koltuk altı ve meme üst bölgesi (supraklaviküler alanlar) de muayene edilmelidir.

Mammografi

Mammografi:


Mammografi ile daha küçük meme kanserleri görülebilir. Tarayıcı mammografi, bilateral iki yönlü çekilir. Kırk yaşın üstünde olan kadınların taramasında kullanılır. Ailesinde birinci derece yakınlarında meme kanseri olanlar 35 yaşından sonra dikkatle takip edilmelidir. Tarayıcı mammografide anormal bulgu tesbit edildiğinde, diagnostik mamografi (tanısal mammografi) ile bu alan büyütülerek birçok görüntü alınması gerekir. Mamografik tarama ile sağlanan erken tanı mortaliteyi %20-70 oranında azaltmaktadır. Bu nedenle mamografi meme kanserinin tanısında "altın standart" olarak kabul edilir. Tarama amaçlı mamografinin 40-49 yaşlar arasında 1-2 yılda bir, daha sonra yılda bir uygulanması önerilir.

Meme Ultrasonografisi:


Özellikle 40 yaşın altında olan kadınlarda memedeki kistik ve solid lezyonları ayırt etmede kullanılır. Meme ultrasonu da bir tarama yöntemidir. Kompleks kistler, akustik gölgeler ve düzgün sınırı olmayan solid kitleler, şüpheli bulgular olarak değerlendirilmelidir. Meme dokusu yoğun olan kadınlarda, mammografi ile belirlenemeyen kitlelerin belirlenmesinde meme ultrasonu önemli olup, ince iğne aspirasyon biopsisi ve lezyondan eksizyonel biopsi alınması da ultrason gözetiminde yapılır.

Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI):


Meme kanseri saptanmasında mammografiden daha hassas, daha pahalı bir yöntemdir. Bu yöntemde radyasyon etkisi söz konusu olmadığı için gebelik sırasında bile rahatlıkla tercih edilebilir

MEME KANSERİNDE EVRELEME

Evrelendirmenin amacı en uygun tedavi şeklinin belirlenmesi, tedavi şekillerinin karşılaştırılması, prognozun öngörülmesi, kanser tanı ve tedavisindeki yöntemlerin öneminin tanımlanması, ortak bir dil oluşturulması (klinisyen, halk sağlığı, epidemiyolojistler).

Günümüzde hemen her yerde UICC (Union international Contre Cancere) ve AJCC (American Joint Commitee on Cancer)’nin biçimlendirdiği TNM sistemi kullanılmaktadır. Burada T: Tümör N: Bölgesel lenf bezleri (aksilla, supra ve infraklavikuler, internal mamari) M: Metastaz (uzak organ metastazı) olarak tanımlanmaktadır.

  • Evre 0: Duktal carcinoma in situ DCIS (duktal karsinoma in sutu) ve LCIS (lobuller karsınoma in sutu). Kanser oluşum aşamasındadır. Çevre dokulara yayılmamıştır. Oluşmaya başladığı alan ile sınırlıdır.
  • Evre 1: Yayılabilen meme kanserinin başlangıç aşamasıdır. 1. evre tümörün 2 cm.' den fazla geniş olmadığı ve kanser hücrelerinin memeden başka yere (lenf bezlerine) yayılmadığı durumdur.
  • Evre 2A: Memede tümör yoktur, ancak koltuk altındaki lenf bezleri kanser vardır; veya tümör 2 cm veya daha küçüktür ve koltuk altındaki lenf bezlerine yayılmıştır; veya tümör 2 cm'den büyük, 5 cm'den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.
  • Evre 2B: 2 cm'den büyük, 5 cm'den küçüktür ve koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır; veya 5 cm'den büyüktür ancak koltuk altı lenf bezlerine yayılmamıştır.
  • Evre 3A: Memede tümör yoktur, ancak koltuk altı lenf bezlerinde (koltuk altındaki lenf bezleri) birbirine veya çevre dokulara yapışık kanser vardır; veya tümör 5 cm veya daha küçüktür ve çevre dokulara veya birbirine yapışık koltuk altı lenf bezlerine yayılmıştır; veya tümör 5 cm' den büyüktür ve koltuk altı lenf bezlerine (birbirlerine veya çevre dokulara yapışık olabilir) yayılmıştır.
  • Evre 3B: Tümör herhangi bir boyut da olabilir ve memeye komşu dokulara (deri veya göğüs duvarı, kaburgalar veya göğüs duvarındaki kaslar) yayılmıştır ve meme içerisindeki lenf nodlarına veya kolun altındaki lenf nodlarına yayılabilir.
  • Evre 3C: Tümör köprücük kemiği altındaki ve komşu boyun boyunca uzanan lenf nodlarına yayılmıştır ve kanser kolun altındaki ve meme içerisindeki lenf nodlarına ve memeye komşu dokulara yayılabilir.
  • Evre 4: Uzak metastatik kanserdir. Kanser vücudun diğer bölgelerine sıçramıştır.

KENDİ KENDİNE MEME MUAYENESİ NASIL YAPILMALIDIR

Kendi kendine meme muayenesi üzerinde önemle durduğumuz bir konudur. 20 yaşını geçen her genç kadın kendi kendine meme muayenesini öğrenmelidir. Kendi kendine meme muayenesi her adetin (regly) başlamasından sonraki 7-10 günlerinde daha kolay yapılır. Diğer günlerde meme gergin olabilir. Kadın tercihen bir ayna karşısında her iki memesini önce gözleriyle dikkatlice incelemeli ve sonra eliyle her iki memesini ayrı ayrı muayene etmelidir. Elle muayene için işaret orta ve yüzük parmakları bitişik olarak kullanılır. Muayene içten dışa ve dairesel hareketlerle meme derisi göğüs duvarına bastırılarak yapılır. Daha sonra her iki koltuk altı ayrı ayrı muayene edilir. Kadın elle muayeneyi sırt üstü yatarak da yapabilir.

MEMEDE KİTLE VARSA NE YAPILMALIDIR?

Meme kanserinin en sık bulgusu memede bir kitle ele gelmesidir. Hasta kendi kendine muayenede eline bir kitle gelmesi veya meme kontrollerinde yaptırdığı tetkiklerde bir kitle bulunması üzerine hekime gelmektedir.

Kuşkusuz meme kitlelerinin çoğu iyi huyludur ancak meme kanserinin en sık belirtisi de memede kitle oluşturmasıdır. Bu nedenle tekrar belirtmeliyim ki; kadın memesinde bir kitle bulduğunda, yorumdan kaçınmalı ve derhal hekimine müracaat etmelidir.

Hekim tarafından bir kitle ele geldiğinde hastanın yaşına göre bir yol izleyecektir. Hastanın yaşı 35 ise, öncelikle sadece meme ultrasonografisi yaptırılır ve kitle kistik mi (içi sıvı dolu) yoksa, solid mi (katı) karar verilir. Kistik ise enjektör ile bir kereliğine boşaltılır. Kist içeriği kanlı ise veya kist boşaltıldığı halde solid komponent varsa kist minik bir kesi ile çıkarılır. Hem kist içeriği hem de kistin kendisi patolojiye gönderilir. Kitle ultranografide solid ( katı ) ise; kitlenin özelliklerine bakılır. Kitlenin muayene bulguları ve ultrasonografi bulguları iyi huylu olduğunu gösteriyorsa iğne ile biopsi alınarak takibe alınabilir veya minik bir kesi ile tamamen çıkarılır ve patolojiye gönderilir. İyi huylu meme kitlelerinin en sık sebebi fibroadenomdur. Fibroadenom özellikle 30 yaşın altındaki kadınlarda sık görülmektedir. Genellikle 1- 3 cm çapında meme içinde ileri derecede oynak (mobil ) kitle şeklinde ele gelir. Sayıları birden fazla olabilir. Fibroadenomlar kanserleşmezler. Ancak büyüme eğiliminde ise veya çapı 3 cm'den büyük ise çıkarılmasını önermekteyiz. Kadınlar memelerinde böyle iri bir kitle ile dolaşmaktan sıkılmaktadırlar. Takip kararı verilecekse ince iğne biopsisi ile fibroadenom olduğu kanıtlanmalıdır.

Kitle şüpheli veya hastanın yaşı >35 ise mamografi ve ultrasonografi birlikte yapılır. Kitlede kanser olma kuşkusu (kenarın düzensizliği, doku içine uzanımlar göstermesi veya kalsifikasyon gibi ) varsa iğne ile biopsi alınır.

İğne ile biopsi; kitle ele geliyorsa (palpabl) direk olarak, kitle ele gelemiyecek kadar kücükse (nonpalpabl) mamografi veya ultrasonografi eşliğinde yapılır. Kitle veya lezyon iğne ile biopsi yapılamayacak kadar ufak ise o zaman kitle telle işaretlenerek tamamı çıkarılıp patolojik incelemeye tabi tutulur.

Görüldüğü gibi memede bir kitle saptandığında kadının tek başına okuyarak veya dostlarını dinleyerek bir yorum yapması ve doğru karara varması olanaksızdır. Bu konuda mutlaka bir hekime başvurmalıdır.

MEME KANSERİ TEŞHİSİ KONULDUĞU ZAMAN NE YAPILMALIDIR?

Bu durumda hekime büyük sorumluluk ve görev düşmektedir. Meme kanseri teşhisinin, hastayı umutsuzluğa düşürmesine izin verilmemelidir. Konusunda uzman bir cerrah ve onkolog ile mükemmel sonuçlar alınmaktadır. Meme kanseri cerrahisinde ve onkolojideki ilerlemeler sayesinde hastaların hayatının kurtarılmasının yanı sıra, memenin korunması ve hayat kalitesinin arttırılması hedeflenmektedir.

Meme kanserinin standart tedavisi olarak, mastektomi (memenin alınması) ve aksiller küraj (aynı taraf koltuk altı lenf bezelerinin çıkarılması) yapılmaktadır. Ancak uygun evre ve uygun hastalarda ise meme koruyucu ve axilla koruyucu ameliyatlar yapılabilmektedir. Meme koruyucu ameliyat için; hastanın meme büyüklüğünün uygun olması, tümörün uygun tipte, tek odakta ve erken evrede olması, ve radyoterapi merkezinin uygun olması gerekir. Kuşkusuz bu konuda hastanın kararı çok önemlidir. Hasta ameliyat yöntemleri, başarıları ve sonuçları hakkında doktorundan tatmin oluncaya kadar bilgi almalı ve sorgulamalıdır. Cerrah, radyasyon onkologu ve medikal onkologdan oluşan bir konsey hasta ile konuşmalı tartışmalı ve hep birlikte karar verilmelidir. Hasta karar aşamasında yalnızlık hissetmemelidir.

Lokal olarak ilerlemiş meme kanserlerinde önce radyoterapi / kemoterapi (neoadjuvan) yapılarak cerrahinin ve sonuçta tedavinin başarı şansı arttırılabilmektedir.

Cerrahiden sonra, ameliyat edilen meme ve koltukaltı bölgesine radyoterapi yapılır. Tümörün evresine göre kemoterapi eklenir. Hastanın menapoz durumu, tümörün hormon reseptörlerine duyarlığına göre de hormon reseptör tedavisi eklenir.

MEME KANSERİNDE SAĞ KALIM ORANLARI

  • Evre 0- I meme kanserinde 5 yıllık sürvi (sağ kalım, yaşam beklentisi) %0’e yakındır.
  • Evre II meme kanserinde 5 yıllık sürvi (sağ kalım, yaşam beklentisi) %0 civarındadır.
  • Evre III meme kanserinde 5 yıllık sürvi (sağ kalım, yaşam beklentisi) %0 civarındadır.
  • Evre IV meme kanserinde 5 yıllık sürvi (sağ kalım, yaşam beklentisi) %0 civarındadır.

REMİSYONDA MEME KANSERİNDE TAKİP

Meme kanserinde takip önemlidir,

  • Kontrollerde mutlaka hastaların şikayetleri ve hikayeleri dinlenilerek, tüm beden muayenesi yapılır,
  • Her kontrolde ameliyat olan tarafına ve diğer memeye ultrasonografi yapılılr,
  • Her yıl mamografi çektirilir,
  • Her yıl jinekolojik muayene kadın hastalıkları uzmanı tarafından yapılır,
  • Katarakt veya göz problemleri varsa göz muayenesi yapılır,
  • Uygun aralıklarla kemik yoğunluğu ölçülerek osteoporoza karşı tedbir alınır,
  • Kontroller sırasında uygun görülen tetkikler (hemogram, CEA, CA12-5, CA 15-3, CA27.95 v.s., MR, PET, sintigrafi) ) istenir ve değerlendilir.

MEME KANSERİ AMELİYATLARINDAN SONRA İŞLEV BOZUKLUĞU KALIR MI?

Meme kanseri ameliyatlarında eğer meme koruyucu ve axilla korucu ameliyatlar yapılabilmiş ise işlev bozukluğu oranı son derecede düşüktür. Memenin tamamının ve koltukaltı lenf bezlerinin alındığı standart ameliyatlarda ise sekel kalabilir ancak korunmak mümkündür. Ameliyat sırasında kesi hattının koltuk altına (aksilla) taşmaması, omuz ve kol hareketlerinde önemli rolü olan sinirlerin (torasikus longus ve torakodorsal sinirler) korunması çok önemlidir. Omuz hareketlerinde kısıtlık, kolda şişme gibi önemli sıkıntıların sebeplerinden birisi de radyoterapinin geç dönem etkisidir. Kol egzersizlerine erken başlanması bu sıkıntıyı önlemede yararlıdır. Hastalar ameliyattan sonraki ikinci haftada kol ve omuz harekletlerine (omuzları kaldırıp indirmek, ameliyatlı tarafın koluyla saç taramak, parmakları duvarda yukarı doğru ilerletmek, ip çevirmek gibi) başlamalı ve normal fonksiyonel hayatlarına devam etmelidirler.

Hastaların isteğine ve tıbbi göstergelere göre estetik amaçlı meme yapma ameliyatları yapılabilir.