HİPEK 

 

Biz kavram kargaşasını önlemek için tüm kemoterapi yöntemlerini tarif edelim. 

Adjuvan kemoterapi : 

Kanser teşhisi alan hasta da klinik evreleme yapılır ve hastalardaki kanserli doku kanser cerrahisi prensiplerine bağlı olarak ve küratif yöntemle cerrahi olarak temizlenir. Buna R0 rezeksiyon denilir. Bu hastalardaki çıkarılan ameliyat materyali patoloji kliniğince ve uzmanlar tarafından incelenerek patolojik evrelemesi yapılır. Bu sonuca göre de ek kemoterapi verilir. Bu kemoterapiye adjuvan kemoterapi denilir. Hastaya ve hastalığa göre 6-12 kür arasında uygulanır. Yine her hastalığa göre değişen kemoterapötik ilaçlar verilir. 

Neoadjuvan kemoterapi: 

Kanser tanısı alan hastada yapılan tetkikler sonucunda klinik evreleme yapılır. Bazı kanser türlerinde (ör; mide kanser, rektum kanser gibi) kanserin duvardaki derinliği ve lenf bezlerindeki tutuluma göre; ameliyattan önce üç kür kemoterapi veya kemoradyoterapi verilir. Burada amaç tümör küçülmesi ve evre  gerilemesi sağlanmasıdır. Bu üç kür tedaviden sonra hasta ameliyat edilir. Ameliyatta küratif cerrahi uygulanır (R= rezeksiyon) ve ameliyattan sonra 3 kür daha kemoterapi verir. İşte bu şekilde hem ameliyattan önce hem de ameliyattan sonra kemoterapi verilmesini sağlayan yönteme de neoadjuvan kemoterapi denilir. 

Hipek /Hipec ( Hiper termik intra peritoneal kemoterapi) 

Kanser tanısı alan hastada yapılan incelemede karız zarına, barsakların yüzeyine ve karın boşluğuna yayılma tespit edildiğinde veya daha önceden kanser ameliyatı olduğu halde sonradan nüksetmiş ve karın boşluğuna yayılmış  (peritoneal karsinomatöz) hastalarda önce ameliyatla tam temizlik (Complete cytoreduction, CC0 ) yapılır ve ardından ısıtılmış kemoterapi ameliyat masasında  karın boşluğuna verilir. Bu yönteme sitoreüktif cerrahi ve Hipec adı verilmektedir. 

Burada yöntem ; ameliyatla kanserli dokular temizlendikten sonra karın kapatılmadan karın boşluğuna kemoterapi ilaçlarını ısıtarak ve serum içinde vermek ve devridaim makinası ile 45-90 dakika boyunca ısıtılmış kemoterapi ilaçları verilir ve  karın boşluğu her alanı ısıtılmış bu kemoterapötik ilaçlarla temas ettirilir. 

Bu yöntem her hastaya uygulanmaz ve hiçbir hasta için ilk seçenek değildir. Bu tedavi yöntemi için bazı zorunluluklar (endikasyonlar), yan etkiler ve komplikasyonlar söz konusudur. 

Over kanserlerinde, karın zarını tutmuş kanserlerde (pseudomiksoma peritonei) ve apandiksin bazı kanserlerinde , mide kanseri ve kolon-rektum kanseri, pankreas kanseri gibi bazı kanserlerli hastalarda kanser organla beraber periton zarını yani karın boşluğunu da tutmuş ve yayılması durumunda (peritonitis karsinomatoza) varlığında uygulanır.  Yani tümörün karın içi organlar ve karın boşluğuna yayılmış olması gerekir aynı zaman da da başka uzak organlara (kemik, akciğer vs) sıçramamış olması gerekir. Keza karaciğer karın boşluğunda olduğundan karaciğerde de 4 ve daha fazla odağa sıçramamış olması ve 3 adet olanlarında cerrahi olarak temizlenmiş olması gerekir. 

Ameliyatta bittikten sonra ne kadar az kanser hücresi kalmış ise o kadar güzel etki elde edilmektedir . Asıl hedef geride tümör hücresi bırakmayan veya minimal hücreler bırakan bir ameliyat yapılabilmesidir. Sitorektif cerrahinin arzu edilen hedefe ulaşamaması Hipek için de yetersizliğe yol açacaktır. Burada da küratif cerrahi gerekmektedir. Küratif cerrahiden sonra sıcak kemoterapi geride kalmış hücresel veya küçük odaklara etkili olacaktır. Kemoterapötik ajanların ıstılmasındaki amaç; yüksek ısı ile kanserli hücreleri zayıflatmak ve  ısıtılmış kemoterapötik ilaçların kanserli hücreye daha iyi geçmesi ve öldürmesidir. Bu işlemden sonra adjuvan kemoterapi ile de desteklenmesi gerekir. 

Hipek Nasıl Uygulanır?

Ameliyatta karın ksifoid çıkıntıdan pubise kadar orta hatta boydan boya açılır, tüm karın değerlendirilir. Hastalıklı organ ile birlikte tutulmuş olan periton ve tutulmuş olan diğer organlar (yumurtalık, kalın barsak, mide vb… ) çıkarılarak, makroskopik olarak tümör temizliği ile tam veya tama yakın sitoredüksiyon (CC0) yapılır. Bu işlemler sırasında geçici olarak ince veya kalın bağırsakın geçici olarak karın duvarına ağızlaştırılması gerekebilir. Tedavi bittikten sonra bağırsak tekrar içeri alınacaktır. Bu işlemler yapılmadan tek başına HİPEK uygulamasının fazlaca bir anlamı olmaz. Diğer taraftan sadece sitoredüktif cerrahi + peritonektomi işlemini tek başına yapmak da fazla bir anlam ifade etmez. Bu iki komponent birbirini tamamlamalıdır. Sitoredüktif cerrahi+peritonektomi+HİPEK ardından mutlaka sistemik kemoterapi ile desteklenmelidir.

HİPEK uygulaması karın içi tümör temizliğini takiben yapılır. Tümör temizliğinin ardından karın alt ve üst kadranlarına ikişer adet olmak üzere toplam dört adet dren yerleştirilir. Drenlerin dışarıda kalan uçları HİPEK cihazına (kemoterapi sıvısını ısıtan özel bir cihaz) monte edilir. Bir adet karın alt tarafına ve bir adet de üst tarafına ısı düzeyini takip etmek için 2 adet ısı probu yerleştirilir. Böylece kemoterapi verildiği sürece ısının istenilen sabit düzeyde kalması sağlanır. Kemoterapi sıvısının 42-45 derece olmalıdır.  Kemoterapi ile yıkama süresi yaklaşık 60-90 dakika civarındadır. Süre bitiminde karın içindeki tüm sıvı geri alınarak işlem sonlandırılır.  Hem hasta hem de cerrahi ekip açısından uzun sürecek zahmetli bir süreçtir. Bu nedenle hasta seçimi iyi yapılmalı, ameliyatı iyi tolere edebilecek performansa sahip hastalar seçilmeli ve ve cerrahi ekip tecrübeli ve birbiri ile uyumlu olmalıdır. Gelişigüzel her hastaya uygulanamaz. 

Kabul edilebilir sitoredüktif cerrahi ve Hipek sonrasında, hastaların fizyolojik fonksiyonları korunabilmiş olmalı, komlikayonlar az ve katlanılabilir olmalı, ölüm riski düşük olmalı ve hasta erken dönemde adjuvan kemoterapiye verilebilmelidir. Burdan da anlaşılacağı gibi bu konuda tecrübeli bir ekip şarttır. 

Hipek Sonrası Yaşam Süresi

HİPEK uygulaması farklı karın içi organ kanserlerinde farklı uzun dönem sonuçlar göstermektedir. En iyi sonuç karın boşluğu zarı yani peritonun kendi kanseri olan psödomiksoma peritonei’de alınmaktadır. Bu grupta 5 yıllık sağ kalım oranı % 66–97 civarındadır. Karın içi organlardan yumurtalık kanserleri en iyi faydanın sağlandığı diğer bir gruptur.  Yumurtalık kanserli hastalarda 5 yıllık sağ kalım %50 civarındadır. Kalın barsak kanserlerinde 5 yıllık sağ kalım oranı uygun vakalarda %30 civarındadır. Mide kanserlerinde bu durum biraz daha farklılık gösterir, yumurtalık ve kalın barsak kanserlerine göre daha kötü seyreder. Periton metastazlı ileri evre mide kanserli hastaların tedavisiz beklenen yaşam süresi normalde 6 ay civarındayken belli orandaki hastaların 5 yıllık sağ kalımından bahsetmek bile uygulanan HİPEK ve sitoredüksiyonun başarısı hakkında  güzel bir fikir vermektedir. 

Bu hastaların büyük bir çoğunluğu ileri evre kanser hastası olması nedeniyle yaşam beklentileri aylarla sınırlı olan hastalardır. Bu önemli detay göz ardı edilmemeli, hastalığın tamamen tedavi edilerek yok edilemeyeceği ancak hayat konforu ve yaşam beklentisinin uzatılabileceği dikkate alınmalı ve hasta ve yakınları ile açık sözlülükle paylaşılmalıdır. 

Komplikasyon ve riskler :

Kompleks bir tedavi biçimi olan sitoredüktif cerrahi ve HİPEK ameliyatının risk oranı diğer elektif standart ameliyatlara oranla fazladır. Ancak daha önce de bahsedildiği gibi ameliyat öncesi iyi hazırlanan, ameliyat sırasında iyi gözlemlenerek tam temizlik yapılan ve ardından Hipec yapılanlarda iyi sonuçlar elde edilmektedir. Ameliyat sırasında kanama, emboli (akciğer, beyin gibi ) ; kemoterapiye bağlı kemik ilik yetmezliği, böbrek yetmezliği, anastomoz kaçağı veya tam ayrışması, yara yeri enfeksiyonu, kapatılan karnın kendiliğinden açılması (eviserasyon), vb… komplikasyonlar saptanabilir. Hatta bu komplikasyonlarla baş edilemeyerek hastaların kaybı yani ölüm (%0-7 oranında ) gerçekleşebilmektedir. Bu can sıkıcı komplikasyonlar ve ölüm oranları hakkında hasta ve yakınlarına ayrıntılı bilgi verilmelidir.

Bu tür ileri evre ve ciddi kanser olgularında, bu tedavi yöntemiyle elde edilen hayat konforu ve sağ kalım süresi göz önüne alındığında söz konusu olabilecek komplikasyonlar ve ölüm riski kabul edilebilir düzeydedir.